Dra. Victoria Castel Sanchez
Jefa de la Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital Infantil La Fe. Valencia

El neuroblastoma es un tumor típico del niño,  el tumor sólido más frecuente después de los de Sistema Nervioso Central. En nuestro país se diagnostican cada año entre 50 y 60 casos, con una edad media de 2 años y un ligero predominio en el sexo masculino. Es el cáncer más frecuente en los niños menores de 1 año. En este momento en España el 49% de los casos se diagnostican en el 1er año de vida y hay una pequeña proporción de tumores que se detectan intrautero.

La localización más frecuente es la abdominal (82%) y dentro de ella en la glándula suprarrenal, seguida por los ganglios simpáticos paravertebrales, celiacos, etc, también es frecuente la localización mediastínica, y en menor medida pélvica y cervical. Se han descrito algunos casos familiares y asociados a otras enfermedades, pero en la mayor parte no existen antecedentes familiares, ni transmisión a la descendencia.

El cuadro clínico es muy variable, dependiendo de la localización y de la presencia o no de metástasis, así como de la excreción de ciertas sustancias por el tumor. Alrededor de un 20% de los casos son asintomáticos y se diagnostican en una exploración por otro motivo o en un control rutinario de salud. Aproximadamente el 30% dan síntomas por compresión, infiltración de algún órgano de vecindad, el más grave es el de compresión medular, por las secuelas permanentes que puede originar en el niño. El 40% de los enfermos manifiestan síntomas atribuibles a las metástasis, el más típico de ellos es el llamado síndrome de “malestar maligno” caracterizado por palidez, anorexia, fiebre irregular, dolores óseos y en ocasiones hematoma en anteojos y proptosis. Una pequeña proporción de pacientes presenta síntomas atribuibles a la excreción elevada de metabolitos de catecolaminas, como crisis de hipertensión o diarrea crónica intratable. Alrededor de un 2% de los casos se diagnostican por las metástasis sin que sea posible descubrir el tumor primitivo.

En España el 41% de los casos tienen metástasis al diagnóstico, siendo las más frecuentes las de médula ósea, hueso, hígado, ganglios y subcutáneas. En Inglaterra y EEUU ésta proporción es más alta.

Se trata de tumores que excretan por orina diferentes metabolitos de catecolaminas, éstos pueden ayudar al diagnóstico y seguimiento del paciente. También pueden encontrarse en sangre valores elevados de LDH, Enolasa neuronal específica y Ferritina, pero ninguno de ellos es específico del neuroblastoma y sus elevaciones suelen guardar más relación con la extensión de la enfermedad.

El diagnóstico se realiza mediante el estudio anatomopatológico del tumor o metástasis, aunque en ocasiones basta con el estudio de la médula ósea infiltrada y la elevación de las catecolaminas urinarias. Los estudios radiológicos (Ecografía, TAC, RNM) se complementan con el análisis de médula ósea (punción y biopsia) y la gammagrafía con I123-MIBG o DmpTc-99. Con todo ellos se realiza además el estudio de extensión de la enfermedad que permite clasificarla en grupos con diferente pronóstico.

Desde 1.988 se utiliza una sola clasificación, el Internacional Neuroblastoma Staging Sistem (INSS) lo cual permite comparar entre sí varias series y valorar si las diferencias de evolución se Debbie a distintas terapeuticas.
El INSS recomienda la obtención de tejido del tumor, siempre que sea posible, para el estudio de factores pronósticos tisulares a los que se da cada vez más importancia. Estos son por ej. la clasificación histológica de Shimada y Joshi, el índice de DNA, la amplificación del gen-N-myc, la delección del 1p, la existencia de trak A o B, la p-glicoproteina, la ganancia del cromosoma 17, y la angiogénesis, citando sólo los más importantes.

Muchos de éstos estudios no están disponibles en los hospitales por lo que se recomienda la existencia de centros de referencia donde estén a punto todas las técnicas con un buen control de calidad. En nuestro país, estos estudios están disponibles para todos los hospitales desde el año 92, recibiéndose en el centro de referencia muestras de más del 80% de los casos.

La edad y el estadio (grado de extensión) siguen siendo los 2 factores pronósticos más importantes; con ellos más algunos de los factores biológicos citados antes, se clasifica a los enfermos en grupos con diferente pronóstico y que por tanto necesitan diferente terapéutica.

En un extremo se encuentran las formas de muy buen pronóstico como el estadio 1 de cualquier edad y el 2 y 3 en menores de 1 año que pueden ser curados solo con cirugía o con ayuda de una quimioterapia mínima. También entrarían en éste grupo los lactantes con estadío 4-S (4 especial), que aunque presentan metástasis, tienen una gran capacidad de regresión espontánea o tras “pequeñas ayudas terapeuticas” para poder vencer la fase aguda de crecimiento y compresión de órganos vecinos.

En el otro extremo se encuentran los enfermos mayores de 1 año con estadío 4 y los 3 y 4 con N-myc amplificado que requieren terapeuticas  muy intensivas, con quimioterapia de inducción, cirugía, autotrasplante, radioterapia o I131-MIBG terapeutica, en ocasiones y modificadores biológicos y en los cuales se ha mejorado mucho el resultado inicial, pero los resultados a largo plazo siguen siendo decepcionantes.

La Sociedad Española de Oncología Pediátrica inició la realización de estudios cooperativos multicentricos en el neuroblastoma en 1.987. Entre Octubre del 87 y Mayo del 92, se admitieron 173 enfermos procedentes de 23 hospitales en el estudio N-I-87. Basados en los resultados de este estudio y los contactos establecidos con otros grupos nacionales de neuroblastoma se elaboró el Protocolo N-II-92 que se abrió en Junio del 92 y está próximo a cerrarse. Para éste 2º estudio, además de una Secretaria centralizada, hemos podido disponer de un Centro de Referencia dónde se realizan de forma gratuita todos los estudios biológicos de tejido tumoral.

Desde Enero del 95 existe un protocolo Europeo para Neuroblastoma Localizado (LNESG-SIOP-95) en el que estamos colaborando (se han registrado 49 pacientes de diversos hospitales españoles). Así mismo el grupo español de neuroblastoma está participando activamente en la elaboración de los protocolos europeos para neuroblastoma en niños menores de 1 año (terminado, próximo a abrirse) y para neuroblastoma estadio 3.

En los 285 enfermos registrados en el estudio N-II-92, hasta Diciembre del 98 la supervivencia a los 5 años es del 69%, superior a la obtenida en el estudio multicéntrico también realizado en nuestro país en el periodo 87-92. Los avances han sido importantes en las formas localizadas y también en los estadios inextirpables de entrada, pero sin metástasis. En las formas de peor pronóstico (estadio 4 > de 1 año), tambiém se ha producido una ganancia en la tasa de supervivencia pero mucho más modesta. Esperamos que la intensa investigación internacional que se está realizando en el campo del neuroblastoma permita pronto mejorar también el pronóstico de los formas más desfavorables.