LEUCEMIAS Y LINFOMAS
Dr. Jesús López Pérez.
Jefe de la Unidad de Oncohematologia Pediátrica.
Hospital Materno Infantil Doce de Octubre.
Madrid
Las Leucemias son enfermedades neoplásicas derivadas de las células hematopoyéticas, y por lo tanto son enfermedades generalizadas. Es la neoplasia mas frecuente, constituyendo el 30%. Existen dos tipos: La Leucemia Linfoblástica aguda y la Leucemia aguda no Linfoblástica.
1. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
La LLA es la consecuencia de una proliferación clonal incontrolada de células progenitoras linfoides inmaduras bloqueada en un punto de su desarrollo, que reemplaza e inhibe el crecimiento y maduración del resto de las células hematopoyéticas normales. Las células linfoides son las células del sistema inmunológico.
Es la mas frecuente en la edad pediátrica y representa el 25%, aproximadamente 3 niños por cada 100.000.
Clasificación
Existen varias clasificaciones, pero considerando su valor pronostico describiremos la clasificación por inmunofeotipo y su frecuencia. El inmunofenotipo se basa en el estado de maduración y desarrollo celular, a lo largo del cual va adquiriendo determinados componentes y puede ser de origen B o T.
Inmunofenotipo
Incidencia
La curación de un
niño afecto de una LLA va a depender de una serie de factores. Los
de peor pronostico son:
Diagnostico
Por todos los síntomas antes mencionados, ya se puede sospechar, pero un simple análisis sistemático de sangre nos pone en camino para confirmar el diagnostico mediante el examen de la medula ósea, única prueba que lo confirma.
Tratamiento
El tratamiento esta dividido en cuatro fases y es común en todos los centros de los países desarrollados.
1ª Fase: Inducción de la remisión
2ª Fase: Intensificación/Consolidación de la remisión
3ª Fase: Tratamiento del SNC
4ª Fase: Mantenimiento de la remisión
Inducción: Universalmente aceptado el empleo de Corticoides, Vincristina y Asparaginasa +/- Antacilina, con lo que se consigue que remita clínicamente la enfermedad en el 95 a 98% de los niños en 4 a 6 semanas.
Consolidación/Intensificación:
El propósito es conseguir una mayor reducción de la enfermedad
residual subclinica, que ha resistido a la fase anterior, y se utilizan
medicamentos anteriormente empleados pero a dosis mas altas o antineoplasicos
aun no empleados.
Tratamiento del SNC: Ya
que la mayoría de los niños tienen enfermedad subclinica
en el SNC y hasta un 50% recaen en esta localización, es necesario
un tratamiento especifico, que suele ser con quimioterapia intratecal junto
con la sistémica y radioterapia craneal en determinados pacientes
con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en el SNC.
Mantenimiento: Debido a que aun persiste una pequeñísima cantidad de células leucémicas, que a pesar de tener baja capacidad proriferativa producen recaídas, por lo que es necesario erradicar definitivamente la enfermedad oculta, permitiendo a la vez que el propio sistema inmune del paciente participe en la curación. La duración total del tratamiento es de dos años y medio y se realiza con Metotrexate y Mercaptopurina.
Objetivos actuales:
El reto actual es conseguir tratamientos curativos para el 30% de los niños que no lo consiguen con los tratamientos antes mencionados.
El trasplante alogénico de medula ósea es útil para algunos pacientes pero incluye riesgos, entre los que se incluye la mortalidad.
Detectar la enfermedad mínima residual, es otro de los grandes retos, para identificar a los pacientes que necesitan un tratamiento adicional.
Para los niños que se curan con los tratamientos estándar, se esta intentando reducir las secuelas.
2. Leucemia Aguda no Linfoblástica (LANL)
Se trata de un grupo muy heterogéneo de leucemias con unas características globales que las diferencian de las LLA y que se desarrollan a partir de una célula inmadura ya diferenciada hacia una línea determinada, ya sea de la serie granulocítica, eritroide o megacariocitica. Rara vez deriva de una célula pluripotente.
Constituyen del 15 al 20% de las leucemias infantiles.
Clasificación
Trata de designar la línea celular predominante y su grado de maduración, basándose en criterios morfológicos y citogenéticos y por supuesto tiene un valor pronostico.
Subtipo Denominación Incidencia
M1 LA Mieloblastica
12-20%
sin maduración
M2 LA Mieloblastica
27%
Con maduración
M3 LA Promielocitica 5-17%
M4 LA Mielomonocitica
16-15%
M5 LA Monocitica
14-23%
M6 Eritroleucemia 3-5%
M7 LA Megacariblastica 3-5%
Factores pronostico
Aquí los pacientes
de alto riesgo son los mas numerosos, casi el 70%.
Solamente el subgrupo M3
y algunos del M2 y M4.
También la cifra
de leucocitos por encima de 100.000/ml es de mal pronostico.
Presentación clínica y diagnostico
La clínica es muy
similar a la de las LLA, aunque es mas frecuente la púrpura o síndrome
hemorrágico, a veces grave y menos intenso el aumento del tamaño
del hígado y/o bazo , así como de las adenopatias.
El diagnostico solo puede
realizarse, al igual que en la LLA, por examen de la medula ósea.
Tratamiento
También costa de tres fases:
1ª Fase: Inducción a la remisión
2ª Fase: Consolidado con intensificación de la remisión
3ª Fase: Trasplante de medula ósea.
Inducción: Para conseguir una remisión completa, la mejor opción comúnmente aceptada es la poliquimioterapia con dos o tres drogas ( Deunomicina, Ara-C +/- Etoposisdo) que se puede repetir si es necesario, con lo que se consigue el objetivo en el 80% de los pacientes.
Consolidación con Intensificación: En este tipo de leucemia se realiza con Ara-C a altas dosis, unido a Mitoxantrone +/- Amsacrina, no solo para consolidar la remisión sino para evitar recaídas, siendo esto ultimo lo mas difícil en estos tipos de leucemias.
Trasplante de medula ósea: Salvo en los niños de bajo riesgo de recaída, en el resto es la mejor opción curativa, que si es posible se realizara de un hermano histocompatible, pero si esta posibilidad no existe se hará de un autotrasplante.
Tratamiento del SNC y de mantenimiento: Aun se desconoce el verdadero valor de ambos tipos de tratamiento, pero en todos los centros se administra qimioterapia intratecal a lo largo de las fases anteriores.
Actualmente se consiguen unas tasas de curación del 60%.
LINFOMAS
Linfoma no Hodgkin
Es la neoplasia de las células del sistema inmune, que circulan por todo el organismo, por lo que deben ser considerados como enfermedades generalizadas.
Clasificación
Al igual que la LLA su inmunofenotipo
puede ser Pre B, B maduro y T. Pues bien, tanto los Pre B como los T, son
llamados LNH Linfoblasticos y se tratan igual, mientras que los de células
B maduras, conocidos como Linfoma Indiferenciado, Burkitt y no Burkitt,
se tratas con terapias diferentes e idénticas a la LLA de células
B madura. Además existe un tercer tipo o Linfoma anaplásico
de células grandes.
L. Linfoblastico: Se suele localizar en el tórax, concretamente en el mediastino anterior y producir síntomas por compresión de los órganos próximos, como dificultad para la deslucían y/o respiración, además de tumefacción en cuello, cara y extremidades superiores.
L. Indeferenciado: Aparece un tumor en el abdomen en el 90% de los pacientes, que produce dolor, aumento del perímetro abdominal y a veces nauseas y vómitos. Puede simular una apendicitis y se acompaña de un tumor en la mandíbula en el 20%.
L. de células grandes: Puede aparecer en cualquier sitio, con ganglios aumentados de tamaño y a veces afecta la piel y el pulmón.
Factores pronostico
La posibilidad de curación de un niño afecto de LNH depende del volumen del tumor o estadio, cuanto mayor es el tumor y mas diseminado se encuentre, menos posibilidad de curación.
En general tiene mejor pronostico el L Indiferenciado.
Tratamiento
El L. Linfoblastico se trata igual o similar a la LLA Pre B y T y el L. Indiferenciado y el de células grandes, con la misma terapia de la LLA de células B maduras, que consiste en quimioterapia a altas dosis de Ciclofosfamida y Metotrxate, unido a otras drogas como los corticoides, el Ara-C, Vincristina y Ectoposido, en ciclos cortos, muy próximos unos de otros, por el comportamiento de estas neoplasias. Su duración no suele sobrepasar los 4-6 meses.
La supervivencia a largo plazo de los LNH esta entre el 70 y 80%.
Linfoma de Hodgkin
Su comportamiento es el mas parecido a los adultos. Su forma de presentación mas frecuente es un ganglio aumentado de tamaño en el cuello y suele dar pocas molestias o ninguna, confundiéndose con adenopatias satélites a Infecciones ORL. A veces producen fiebre, perdida de peso, sudoración nocturna o prurito.
Pronostico
Depende de la extensión o estadio de la enfermedad, como los LNH.
Tratamiento
Es la neoplasia con más
posibilidades de curación, generalmente con tratamientos mixtos,
quimio y radioterapia a bajas dosis. La duración suele ser de 4
a 6 meses y el problema pendiente son las secuelas del tratamiento, ya
que la curación suele alcanzar el 90%.