Dr. José Alfaro Gutierrez
Pediatra Oncologo. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocio. Sevilla
 

El riñón se puede afectar por procesos tumorales de dos maneras distintas:

Por neoplasias extrínsecas, al igual que cualquier otro órgano de la economía: por ejemplo por tumores germinales o de tipo mesenquimal.

Por neoplasias intrínsecas, que son la inmensa mayoría, y que son los denominados tumores de Wilms, y de los únicos que nos ocuparemos en esta charla.

Incluso dentro de estos últimos, el desarrollo de grupos corporativos desde los inicios de los años 70, tanto americanos como los NWTS, como europeos como los SIOP, nos han permitido un mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, de su diversidad estructural y de los diferentes factores pronósticos que cada uno conlleva. Todo esto a su vez, ha hecho posible unos procedimientos, tanto de diagnóstico como de tratamiento extremadamente sutiles y además ha permitido excluir de este grupo de tumores entidades como el de s. De células claras y el t. Rabdoide, que hoy por hoy se consideran cuadros ajenos a los tumores de Wilms.

El tumor  de Wilms, es quizás el ejemplo mas paradigmático de lo que representa un cáncer infantil:
 

•  Es una enfermedad conocida desde muy antiguo, ya fueron descritas las formas bilaterales hace algo mas de 200 años.
•  Pueden ser tanto unilateral como bilateral, y estos últimos pueden ser sincrónicos como metacronicos.
•  Reconocen lesiones precursoras,  como son los restos nefrogenicos o nefroblastematosis, de suma importancia para el descubrimiento de formas precoces de la enfermedad, en determinados casos.
•  Presentan un patrón de diseminación universal: pueden crecer tanto a nivel de cápsula, seno o vasos renales, llegando  incluso a cavidades cardiacas derechas, y además es capaz de metastizar a distancia, tanto por vía ganglionar como hematologica.
•  Son el ejemplo mas claro del tratamiento multimodal del cáncer, dado que son tributarios tanto de radioterapia, cirugía, como de quimioterapia en sus formas neoadyuvante y adyuvante.
•  Tienen su origen en determinadas alteraciones citogeneticas, y ello le confiere dos características importantes: que existan formas hereditarias por un lado, y que existan formas asociadas a determinados cuadros genéticos por otro.

No sabemos cual es el gen responsable, aunque se ha sugerido que se podría localizar en el brazo largo del cromosoma 17 entre las bandas 12 al 21.

Son formas que se caracterizan por una presentación mas precoz, entre el 2º y 3º año de vida, y por tener formas histologicas favorables.

A veces son metacrónicas, y en estos casos es muy importante la búsqueda de restos nefrogénicos o de nefroblastemosis en el riñón colateral, ya que ello nos obligara a un seguimiento mas exhaustivo de estos enfermos, a fin de conseguir un diagnostico mas precoz.
Dado que estos enfermos carecen de consanguinidad, el tipo de herencia deber de ser autosómica dominante con penetrancia y expresividad variable.

Existen además otros factores genéticos  implicados en la génesis de este tumor, tales como:

•  La dilección del brazo corto del cromosoma 11 a nivel 13. En esta región se ubica un gen supresor, el TW1, que representaría el primer evento mutacional de Knudson, y que es el mismo gen tanto del tumor de Wilms como del S. De WARG y S. De Denys Drash.
•  Ello se debe a que este gen codifica un factor trascripcional que es crítico para el desarrollo tanto de gónadas como de tejido renal.
•  Contiguo a este gen existe otro , el PAX6, cuya función es controlar la formación y crecimiento del iris, por ello cuando en la dilección se sufre su perdida, estos enfermos presentan aniridia.
•  Esta alteración del TW1 que es fácil encontrar en los Wilms bilaterales, solo se da en un 6-10% de los esporádicos, y ello hizo buscar un segundo gen implicado en esta enfermedad. Este segundo gen, el TW2, localizado en el 11p15, ya que en esta región existen al menos dos genes que pueden estar implicados:
• El factor de crecimiento parecido a la insulina II (IGF-II)
• El H19
•  Dilección del 16q
•  LOH del 1p. Estas dos ultimas situaciones se relacionan con mayor tasa de recurrencia y mortalidad.
•  Alteraciones del P53, que se asocian con formas anaplásicas y que incluso cuando se dan en otras histologías, siempre conllevan un pronostico malo.

Aniridia
Hemihipertrofia
Malf. Genito-urinarias (hipospadias, disgenesias y cripcorquidias).

Así el tumor de Wilms se presenta en cuadros como:

 S. de WARG   TW1
 S. de Denys-Drash  TW1
 S. Beckwilth- Wiedeman TW2
S. Perlmamn
S. Sotos
Klippel-Trenauny-Weber
S. Bloom
Trisomía del 18

La clínica de estos tumores no es nada espectacular, como siempre el cáncer infantil no tiene un paralelismo entre gravedad de la sintomatología inicial o acompañante y gravedad del cuadro desencadenante.
 

•  Son muy frecuentes, representando el 7% del cáncer infantil.
•  No muestran preferencia por ninguna lateralidad ni por el sexo, solo hay un discretísimo predominio en hembras.
•  Su mayor incidencia es entre los 3 y 4 años en las formas esporádicas y entre los 2 y 3 años en las familiares.
•  Se manifiestan como una masa, generalmente indolora, en uno u otro flanco, de naturaleza lisa, que a veces puede sobrepasar la línea media.
•  La mayoría de las veces es la propia familia al bañar o vestir a los niños cuando descubre la masa abdominal, o bien lo hace el pediatra en una exploración rutinaria.
•  En otros casos cursan con: distensión abdominal, fiebre, anemia, y palidez por presencia de extensas hemorragias intratumorales.
•  Y en otras ocasiones puede haber hematuria macro o microscópica que suele ser poco evidente.

• Hay que estar bien atentos a los diferentes cuadros genéticos que antes vimos.
•  El primer síntoma puede ser un varicocele, por obstrucción por trombos tumorales de la vena espermática.
•  De la misma manera puede ser una hipertensión de origen renal, por activación del mecanismo renina.
•  Tampoco podemos olvidar que tanto el nefroma mesoblastico como el tumor rabdoide se asocian frecuentemente a hipercalcemia y los síntomas de esta hipercalcemia pueden ser con los que debute el tumor.
•  También es importante conocer, como una grave entidad, como es el sarcoma de células claras, se caracteriza por su facilidad en dar metástasis esqueléticas precoces y los síntomas secundarios de esta metástasis  es la forma del debut tumoral.

Existe una importante controversia entre los dos grupos cooperativos en el momento de cuando hacer la cirugía.

El NWTS la practica de entrada siempre que ello sea posible, y a favor de tal practica aducen las siguientes  razones:
 

•  Se establece un estadiaje real del tumor y no uno basado en diferentes pruebas de imágenes.
•  Ellos creen que de esta manera se hace una tipificación histológica mas precisa, al eliminar posibles alteraciones citológicas producidas por citostáticos.
•  A su vez pueden tomar muestra de tejido para diferentes estudios de biología molecular. Dato cada vez mas importante.
•  Se evitan errores diagnósticos y por tanto la administración de citostáticos a enfermos que no los precisan.

•  Se consigue una importante reducción del tamaño tumoral, con lo que no solo se facilita la labor del cirujano, sino que además se facilitan roturas quirúrgicas del tumor y la consiguiente diseminación abdominal, hecho que cambiaría el estadiaje y que llevaría a la administración de radioterapia, que es una modalidad terapéutica siempre no deseable por su morbilidad.
•  Se actuaría sobre micrometástasis y  se evitarían diseminaciones precoces de la enfermedad
•  Proporcionaría un mayor porcentaje de estadios I y II
•  Estiman que no hay mas de un 2% de errores de diagnostico, e incluso esta cifra seria aun mas baja si se hiciera un PAFF del tumor.
• Consideran que no se modifican los criterios histológicos desfavorables a pesar del uso de quimioterapia previa.

El primus movent de todos los grupos cooperativos es establecer claramente los diferentes grupos de riesgo para aquilatar exactamente a cada uno un tratamiento optimo con la menor cantidad posible tanto de quimio como de radioterapia.

En este sentido, el futuro que ya es casi presente, se basa en determinar cuales son dichos factores y en este sentido las líneas de investigación son múltiples:

1. YA el próximo NWTS5 contempla un grupo de enfermos menores de dos años, con tumor menor de 550 gramos y determinado estadiaje anatomopatológico, que designan como estadio O, a los cuales bastara con hacer solo cirugía. Además se determinará el valor exacto de la ploidia tumoral.
2. Habrá que identificar diferentes pruebas biológicas que sirvan para monitorizar el éxito terapéutico alcanzado. En este sentido los ensayos pueden ser múltiples: Hipertensión, Eritrocitosis, Hipercalcemia, S. de Cushing, Enolasa neuronal, Factor de crecimiento de fibroblastos, Factor insulínico etc.
3. Estudios mas precisos de citogenética y de mecanismos ultraestructurales de la célula, que nos permitan con la toma de una simple biopsia de entrada, hallar aquellos tumores que van a tener una buena evolución así como aquellos otros que tengan gran agresividad, tanto local como metastática.
4. El advenimiento de nuevas terapias que nos permitan el uso de fármacos que solo actúen sobre la célula tumoral y carezcan de toxicidad para las restantes.