Dr. José Miguel Couselo Sánchez. Profesor Titular de Pediatría.
Unidad de Hematología y Oncología Pediátrica. Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario Clínico Universitario. Santiago
 

El objetivo principal del tratamiento del cáncer del niño es alcanzar la curación del paciente para que pueda alcanzar  un desarrollo normal y  tener una vida adulta productiva y útil.

La definición de curación del niño con cáncer tiene los siguientes aspectos: el primero es conseguir la situación en la que no se observan signos ni síntomas de la enfermedad; el segundo es alcanzar un momento en el que no exista o sea mínimo el riesgo de recaída y el tercero  implica la restauración completa  de la salud tanto en su dimensión  física, como funcional y psicosocial.

Los avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pediátrico y la mejoría de los cuidados de soporte han permitido alcanzar tasas de supervivencia y de curación de niños con cáncer  impensables hace 20 ó 30 años: mas del 70%  de los niños menores de 15 años diagnosticados en la década de los 90 serán supervivientes  a largo plazo y en el año 2000 uno de cada 900 personas de edad entre 16 y 44 años será un superviviente de cáncer pediátrico.

Estos logros tienen un precio:  muy pocos supervivientes de cáncer a esta edad estarán libres a largo plazo de problemas relacionados con la enfermedad.  Estas disfunciones pueden  ser orgánicas (daño renal, cardíaco, amputaciones..), psicológicas, educacionales, familiares o sociales.

Por la corta edad de los enfermos tratados y su potencial longevidad, los efectos secundarios del tratamiento tienen gran impacto en sus vidas y en la sociedad, y son incluso de mas importancia que las complicaciones agudas del tratamiento citotóxico aplicado después del diagnóstico.
 
El  interés por los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento es relativamente reciente para el oncólogo pediátrico. Las tasas de supervivencia del cáncer infantil en los años 60 eran de un 20%, en el año 2000 se aproximarán al 80%. Por lo tanto lo que hace 40 años sería un lujo, el estudio de los efectos tardíos del cáncer , hoy se ha convertido en un campo de actuación médica que afecta a oncólogos pediatras, pediatras, oncólogos e internistas.
 
La cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, los efectos psicológicos de la enfermedad y del tratamiento y la discriminación social que produce toda enfermedad crónica producen efectos muy variados en los supervivientes de cáncer.
 
La evolución continua y de los tipos de terapia ( agentes quimioterápicos, técnicas quirúrgicas..), hace que la predicción de los efectos secundarios a largo plazo basados en controles históricos sea difícil e incluso imposible (desconocemos el efecto que un  determinado tratamiento  puede tener en la madurez de la vida).
 
El espectro de los efectos tardíos está evolucionando y continuará cambiando en el futuro. La naturaleza de estas secuelas depende de distintos factores: modalidad e interacción de los componentes del tratamiento del cáncer, edad del enfermo, de la época  (o “era”) del tratamiento, del compromiso  de  áreas anatómicas específicas (miembros, cerebro..),  de la existencia de asociaciones genéticas a enfermedades específicas, de la familia y medio social en donde vive y del tiempo de seguimiento.
Respecto a la interacción de distintos tipos de tratamiento podemos citar el aumento de toxicidad producido por la acción de la radioterapia asociada a ciertos fármacos sobre: sistema nervioso central (metotrexato), sobre corazón (antraciclinas, ciclofosfamida), sobre pulmón (bleomicina, nitrosureas) , sobre riñón (cisplatino, aminoglicósidos, anfotericina B), sobre vejiga (ciclofosfamida, ifosfamida), y sobre el hígado (actinomicina D); el efecto de la cirugía o radioterapia sobre sistema nervioso central produciendo rotura de la barrera hematoencefálica y aumento de la concentración de fármacos citotóxicos en sustancia cerebral; o los efectos secundarios del tratamiento mieloablativo utilizado en el  trasplante de progenitores hematopoyéticos (ya  sea quimioterapia sola  o asociada a radioterapia corporal total) .

Como ejemplo de la influencia de la predisposición genética en la aparición de secuelas citaremos: a)determinadas personas tiene aumento de la sensibilidad a ciertos fármacos (los niños con síndrome de Down al metotrexato), y por lo tanto mayor incidencia de efectos secundarios por ellos; b) la reparación defectuosa del DNA en personas con síndrome de Bloom, anemia de Fanconi y ataxia telangiectasia aumenta la sensibilidad de estos enfermos a la radioterapia y  la posibilidad de presentar segundos tumores; c) los niños de familias con síndromes de cáncer genético (como el síndrome de Li Fraumeni) tienen mayor incidencia de cáncer secundario.

La edad condiciona la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios, cuanto más joven es el niño mas inmadura es la función de los órganos y por lo tanto mayor  el grado e intensidad  de toxicidad de la quimioterapia debido a la menor capacidad  de metabolizar correctamente  determinados fármacos (como las antraciclinas a dosis bajas).

El efecto de la radioterapia sobre huesos y tejidos en crecimiento tiene repercusión en la talla final o provoca asimetrías irreversibles.  Es de destacar el efecto de la radioterapia sobre la hipófisis en general  y sobre la secreción de hormona de crecimiento (GH) en particular y en  la  columna vertebral provocando retraso del crecimiento, desproporción corporal y menor talla final. Estas alteraciones son tanto mas graves cuanto menor es la edad del niño en el momento del tratamiento.

La radioterapia sobre sistema nervioso central produce alteraciones estructurales y funcionales cuya gravedad esta en relación con  la dosis de radioterapia y la edad del niño.   Las alteraciones funcionales: déficit intelectual, alteraciones de la actividad motora , de la percepción, del lenguaje y de la conducta son mas acentuadas cuanto menor es la edad del niño. Sin embargo las neuropatías periféricas  por alcaloides de la  vinca son mas frecuentes el adultos y adolescentes que en niños pequeños.

La época o “era” de tratamiento  es un factor a considerar en la  aparición de secuelas. La aparición de nuevos agentes terapéuticos, las nuevas asociaciones y combinaciones de tratamiento consiguen prolongar la supervivencia de los enfermos y por lo tanto aumentar el tiempo de observación durante el cual pueden aparecer  efectos tardíos (las alteraciones cardíacas por antraciclinas después de  20 ó 30 años de su administración) . Las medidas de soporte disminuyen ciertos efectos secundarios agudos (hemorragias, infecciones, desnutrición) pero aumentan la supervivencia y permiten aumentar la intensidad  de tratamiento y por lo tanto los efectos secundarios.

La incidencia de efectos tardíos del cáncer pediátrico es variable teniendo en cuenta todos los factores considerados anteriormente y también  el método de valoración para identificarlos. Aunque muchos supervivientes de cáncer pediátrico no tienen secuelas o son mínimas y están perfectamente integrados dentro de la comunidad, cuando son estudiados aplicando los métodos y  técnicas apropiados muy pocos supervivientes están libres de secuelas de su enfermedad a largo plazo.

Los efectos secundarios tardíos pueden deberse a la radioterapia , a la quimioterapia o a la cirugía.(Tablas nº I, II, III).

Tabla I

EFECTOS TARDIOS DE LA RADIOTERAPIA

Desarrollo de segundos tumoresDeformidades producidas por alteración del crecimiento óseo.Atrofia y fibrosis de músculos y tejidos blandosAlteraciones en la cavidad bucal, sobre dientes y glándulas  salivales.Catarata y queratoconjuntivitis en ojos.Pericarditis y enfermedad coronaria.Fibrosis pulmonarCambios estructurales en sistema nervioso central y déficits neuropsicológicos.Daño en función renal, hipertensión y fibrosis vesical.Alteraciones endocrinológicas:Deficiencia de GH, panhipopituitarismo, hipotiroidismo,  cáncer de tiroides.Disminución de las células de Leydig, esterilidadFallo ovárico, menopausia precoz. Mal absorción intestinal, disfunción hepática.

Tabla nº II

EFECTOS TARDIOS DE LA QUIMIOTERAPIA

Organo Medicamento Efecto
Hueso Corticoides Necrosis avascular
Cardiopulmonar Antraciclinas Cardiomiopatía
 Ciclofosfamida Fallo cardiaco
 Bleomicina Fibrosis pulmonar
 Metotrexato Neumonitis intersticial
 BCNU Fibrosis pulmonar
SNC/Periférico Metotrexato Neurotoxicidad
 Alcaloides vinca Neuropatía
 Cisplatino Hipoacusia
Riñón Cisplatino Pérdida de función renal
  Hipomagnesemia
 Metotrexato Insuficiencia renal
 Nitrosureas Daño función renal
Genitourinario Ciclofosfamida/Ifosfamida Cistitis hemorrágica
Gonadal Ciclofosfamida/a. Alkilantes procarzabina Esterilidad primaria en varón
Gastrointestinal  Metrotexate Alteración función hepática

 
 
Tabla nº III

EFECTOS TARDIOS DE LA CIRUGIA

Amputaciones Problemas funcionales Deformidades Problemas psicológicosCirugía abdominal       Obstrucción intestinalCirugía pélvica Incontinencia de esfínteres ImpotenciaEsplenectomía Riesgo de sepsis fulminante

Tabla nº IV.

PROBLEMAS PSICOLOGICOS Y SOCIALES

Propia imagen y autoestimaDificultad en la escolarización y aprendizajeProblemas familiaresIntegración y aceptación en la comunidad Temor a la recaídaAspectos psicológicos de las secuelas tardíasMatrimonioEmpleo, trabajo y seguridad social.

La cirugía produce cambios anatómicos y físicos por la pérdida de órganos o de miembros y alteraciones funcionales (por colostomías, cistectomías, nefrectomía o esplenectomía) que necesitan conductas adaptativas específicas y la utilización de  prótesis adecuadas.

La radioterapia puede alterar la imagen corporal del organismo en crecimiento y producir asimetrías en el desarrollo de un lado del cuerpo, o en la longitud de un miembro provocando escoliosis secundaria a la asimetría del tronco. Sobre el hueso y los tejidos blandos puede producir deformidades, fracturas patológicas, necrosis y facilidad para la infección de estos tejidos.

La disfunción de determinados órganos por el tratamiento del cáncer se debe a la acción sumativa de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. El daño orgánico produce discapacidades que necesitan tratamiento médico y a veces cambios en el estilo de vida con repercusión en la calidad de vida.
 
La disfunción cardiaca secundaria al tratamiento si causa enfermedad cardiaca sintomática, limita la actividad física y es tributaria de tratamiento médico. A largo plazo el  efecto del tratamiento del cáncer sobre las gonadas puede provocar alteración de la función reproductiva  con repercusión en la actividad social de los supervivientes y potencialmente en generaciones futuras.
 
SECUELAS ENDOCRINOLOGICAS

El sistema endocrino es muy sensible al daño de la radioterapia y de la quimioterapia de tal forma que los trastornos endocrinológicos son muy frecuentes en los supervivientes de cáncer pediátrico.

Las secuelas endocrinológicas pueden afectar al eje hitálamo hipofisario, tiorides y gonadas.
 
El crecimiento y la talla final de los supervivientes de cáncer infantil puede estar afectados por mecanismos directos e indirectos. Dentro de los directos citamos la radioterapia sobre huesos y tejidos  que provoca cese del crecimiento cuando aquel no esta completado. Los indirectos son la radiación craneal o craneoespinal, o sobre cuello, quimioterapia, pubertad  adelantada, desproporción corporal, corticoides, enfermedad secundaria intercurrente, la neoplasia misma y alteración psicológica.

La radioterapia craneal provoca deficiencia de HG, deficiencia primaria o secundaria de hormona tiroidea y alteraciones de la pubertad.

Después de la radioterapia craneal sobre la región hipotálamo hipofisaria a dosis superiores a 2000 cGys produce deficiencia de GH, el efecto es mayor cuanto mayor es la dosis, cuanto menor  es la edad del niño y mas en la niñas.  El déficit de GH parece después de varios meses de la radioterapia (unos 18 meses). Además de la edad en el momento de la radioterapia, el estado puberal en el momento de tratamiento y el período de seguimiento tienen influencia en el grado de retraso de crecimiento. Los pacientes tratados con radiación craneoespinal tienen un riesgo adicional de retraso de crecimiento, debido al efecto directo de la radiación sobre los centros de crecimiento de la columna vertebral añadido al déficit de GH. Los efectos sobre el crecimiento de la quimioterapia han sido demostrados comparando los patrones de crecimiento de dos grupos de niños que recibieron tratamiento durante dos o tres años: los que recibían tratamiento durante dos años tenían el cach-up de crecimiento al tercer año (sin relación con que recibieran o no radioterapia) y cuando tenían tratamiento durante tres años este fenómeno se retrasaba un año mas. En pacientes con LNH tratados con quimioterapia sin radioterapia se observa que durante el primer año de tratamiento después del diagnóstico la media de altura para la edad en SDS era significativamente mas baja que los valores de referencia; la disminución de la velocidad de crecimiento era mayor durante los tres primeros meses después del diagnóstico cuando recibían tratamiento mas intensivo.

El tratamiento de las neoplasias con quimioterapia citotóxica altera la división de las células normales  y produce daños en el material genético y en DNA y por ello afecta mas rápidamente a las células en división. Sin embargo las células involucradas en el crecimiento como el eje hipotálamo hipofisario, centros reguladores cerebrales (“mas altos”), el hígado y las placas de crecimiento hipofisario el efecto de la quimioterapia puede ser mas sutil.

Los efectos secundarios del tratamiento sobre el sistema nervios central producen alteraciones neurológicas y problemas cognitivos que causa dificultad en el aprendizaje, problemas educacionales y como consecuencia dificultades en la obtención de empleo.

Además de los problemas médicos el cáncer y su tratamiento originan secuelas psicológicas en forma de dificultades: escolares (menor rendimiento o fracaso escolar, pobre autoestima, conflictos con los compañeros, abandono escolar y aislamiento social), para encontrar empleo (menor preparación que los compañeros y discriminación por haber padecido cáncer), con los hermanos (mayor atención durante el diagnóstico y tratamiento, creando dependencia de la familia hasta considerarse distinto e inferior al resto de los miembros), sociales (reacción de compasión hacia personas discapacitadas, que aumenta el grado de dependencia) y estéticos y funcionales (las amputaciones crean necesidades adicionales de financiación  y de cuidados médicos y son fuente de mas conflictos psicosociales). Además el 40% de los supervivientes a largo plazo están preocupados por la recaída de la enfermedad.

Por lo tanto el seguimiento de los niños supervivientes de cáncer pediátrico  es necesario realizarlo durante toda la vida , para prevenir, descubrir y tratar la aparición de efectos secundarios. En ese cometido están implicados oncólogos, familia, pediatras, obstetras, internistas, médicos de familia, diplomados en enfermería, trabajadores sociales, psicólogos y educadores.  El objetivo es conseguir restablecer la salud  de los niños supervivientes en el aspecto físico, funcional y psicosocial.

Bibliografía:

Carter MC; Thompsom EI, Simone JV: The survivors of childhood solid tumors. Pediatr. Clin. Nort. 1991; 38:504-526.
Meister LA; Meadows AT: Late effects of childhood cancer therapy. Current Problmes in Pediatrics. 1993
Morgan ER; Haugen M. Late effects of cancer therapy. En: DO. Walterhouse ; SL. Cohn Edit.: Diagnostic and therapeutic advences in pediatric oncology. 1997. Kluiwer Academic Publish. Boston , pp:343-375.
Robinson LL: Issues in the consideration of intervention strategies in long-term survivors of childhood cancer.. Cancer 1993; 71:3406-3410.

                                                                        volver a indice ponencias