Lourdes Casas de la Cal, Soledad Pérez Herrainz, Marta Blanco Herranz y Natalia Valencia Sánchez.
DUEs del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

1.-  Definición de mucositis

La mucositis o estomatitis oral es un efecto tóxico secundario al tratamiento con algunos agentes quimioterápicos. Se manifiesta por eritema y ulceraciones de la mucosa oral.

2.-  Período de aparición

Suele aparecer entre 7 y 14 días tras la administración intravenosa de la quimioterapia.

3.- Período de duración

Suele durar entre 2 y 3 semanas.

4.- Manifestaciones clínicas

La estomatitis puede empezar con una sensación de sequedad, disfagia, quemazón y eritema de la mucosa oral, que puede llevar a la ulceración en 2 ó 3 días.

Suele acompañarse de dolor, sangrado y disfagia acusada con imposibilidad de deglutir (lo que puede implicar deshidratación).

5.- Problemas asociados
 
Candidiasis. Es la más usual. Aparición de manchas blancas.

Infección   - Herpes  Vesículas pruriginosas en mucosa y lengua.
                        - Bacterias  Erosiones no purulentas.
 

6.- Grados para valorar toxicidad

Según la gradación de R.L Capizzi y cols:

§ Grado I  : Eritema de la mucosa oral.
§ Grado II : Pequeñas ulceraciones aisladas.
§ Grado III: Ulceraciones confluentes que cubren más del 25% de la mucosa oral
§ Grado IV : Ulceraciones hemorrágicas.
 
7.- Agentes quimioterápicos causantes de la aparición de mucositis
 
                                MUCOSITIS
Actinomicina-D (ACT-D)      Severa
Adriamicina (ADM)      Severa
L- asparraginasa      Leve
Bleomicina (BLM)     Moderada
Citarabina (Ara-C)     Moderada
Daunorrubicina (DNM)     Moderada
Epirrubicina (4-Epi)     Moderada
Etopósido (VP-16)     Moderada
5-fluorouracilo (5-Fu)      Severa
Carboplatino (CBP) /ciclofosfamida (CTX)     Ocasional

8.- Cuidados de Enfermería

§ Inspección de la boca por turno para valorar lesiones y/o signos de infección.
§ Tener en cuenta que la mucosa oral se deteriora cuando transcurren más de 6 horas sin cuidados.
§ Asegurarse de que se realiza una correcta higiene bucal. Omitir el cepillado si se tienen menos de 50.000 plaquetas. Uso del cepillo dental con esponja, depresor envuelto en gasa o sólo enjuagues.
§ Recordar que aunque se esté en dieta absoluta, la proliferación bacteriana está presente, incluso en ausencia de restos alimenticios.
§ Enjuagues con suero bicarbonatado 1/6 molar ó similares.
§ Reducir el dolor de la mucosa oral:

§ Enjuagues orales:

- Fórmula de mucositis (lidocaína al 1% + Alugelibys +  Benadryl jarabe.
- Lidocaína viscosa.
- Tylenol con elixir de codeína.
- Anestesina enjuagues (10 mg. borato sódico +  2gr.anestesina + 100gr glicerina)

§ Analgésicos:

- Vía oral en solución (Ibuprofeno, paracetamol).
- Vía intravenosa (Dipirona magnésica, perfusión de mórfico).

§ Valorar la capacidad para masticar y deglutir.

§ Explicar que no se pueden tomar zumos ácidos, vinagres, cítricos, especias, salados... ni bebidas muy calientes.
§ Es aconsejable la ingesta de líquidos fríos frecuentemente. Están indicados los hielos ó cubitos con sabores (tipo flash), yoghurt frío.  Son sedantes de la mucosa oral.
§ La disfagia se disminuye con la ingesta de líquidos, purés... No se pueden tomar alimentos secos, pan, frutos secos, ni plátanos y féculas debido al gran residuo que dejan en el tracto oral al ser ingeridos.
§ Dar a utilizar pajitas si no se puede beber en vaso debido a las llagas en los labios.
§ Si aparecen aftas (placas blancas ó grisáceas,signo de infección por cándida) se puede dar nistatina en suspensión, preparados con violeta de genciana (actualmente en desuso) y anfotericina B intravenosa.
§ Si aparecen vesículas pruriginosas (signo de infección por herpes), se puede dar aciclovir oral, que puede necesitar tratamiento intravenoso debido a la disfagia.
§ Si aparecen erosiones purulentas rosáceas (signo de infección bacteriana), se debe tomar un exudado para cultivo y administración de tratamiento antibiótico.
§ Valorar la necesidad de aportes nutreicos.

9.- Resumen de estudios publicados sobre el tratamiento de la mucositis

§ La tobramicina, polimixina E  y la anfotericina redujeron el nivel de mucositis oral contra la difenhidramina, Maalox  y la analgesia oral. (Netherlands).
§ El placebo contra el tetraclorodecaoxide (10 ml. /12 horas), no presenta diferencias en aparición, molestias, grado ó desaparición. (Pakistán).
§ El sucralfato no aporta beneficios para disminuir la mucositis. (Clínica Mayo. U.S.A).
§ El GM-CSF (Factor de crecimiento de colonias) usado como enjuagues orales, disminuye los efectos de la mucositis. (Arabia Saudí).
§ El sucralfato contra el S- fluouracilo aporta beneficios frente a los efectos. (Hospital Madonna del Socorro. Italia).
§ El alopurinol (20 mg./día) disminuye la estomatitis. (Japón).
§ La pentoxifilina contra el placebo no aporta diferencias. (Tucson Center. U.S.A).
§ El sucralfato y el fluconazol resultan efectivos. (Buffalo General Hospital. U.S.A).
§ El alopurinol en enjuagues bucales resulta positivo (Policlínico de San Mateo.Italia).
§ La aplicación de vitamina E tópica en Wasinghton (U.S.A).
§ Terapia con láser en Niza (Francia).

Actualmente no existe tratamiento profiláctico ni paliativo de la mucositis.

Se están realizando diversos estudios mundialmente, pero la efectividad de los agentes es todavía dudosa.

La responsabilidad de enfermería ante el niño con mucositis pasa por asegurar una estricta higiene oral, y remitir al estomatólogo si se aprecian problemas tales como gingivitis, caries ó piezas dentarias móviles.
 

BIBLIOGRAFÍA

Manual Práctico de quimioterapia del cáncer. Autor: T.M Becker.
Oncología Médica. Autor: Paul Calabresi/Philip S. Chein.
Manual de oncología de la GEOMS.
Infections in inmunocompromisece infants and children. Autor: Christian C. Patrick/James W. Lee/Philip A. Pizzo.
Terapia en oncohematología.  Autor: J.M Fernández Rañede.
Principles and practice of pediatric oncology. Autor: Philip A. Pizzo/David G. Poplack.