González del Pozo, Isabel; de Juan del Hoyo, Araceli; Agredano Valverde, Remedios; Moreno Mañueco, Hugo; García Jiménez, Concepción Irene; Cabañas Castro, Otilia; González Rufo, Piedad; Oliva González, Riansares; Muñoz de Bustillo Fernández, Lourdes; García Sánchez,  Rosa
Unidad Pediatría. Hospitalización 10D/A
 

La enfermedad oncológica es compleja, puede revestir gravedad y se hace más delicada aún si es un niño quien la padece.

A la falta de conocimientos sobre su etiología, se suma la incertidumbre sobre su futuro, asociada al dolor y la posibilidad de muerte.

En la terapéutica del cáncer, la alternativa del TMO se ha incrementado en los últimos años, añadiendo y aumentando la problemática del paciente, en aspectos como por ejemplo el AISLAMIENTO.

Así se estiman de gran importancia, las medidas tomadas por un equipo interdisciplinar encaminadas a establecer un soporte psicosocial en los niños sometidos a TMO.

En toda la problemática psicosocial que presenta esta fase de evolución concreta, diferenciamos:
 

1.- PSICOPATOLOGIA DE TTO COMUN PSIQUIATRICO: ANSIEDAD/DEPRESION

2.- TRASTORNOS PSICOLOGICOS GENERADOS POR LA SITUACION QUE  ESTUDIAMOS:

§ ALTERACION DE SU SEGURIDAD PSICOLOGICA.

§ TRASTORNOS EN LA NECESIDAD AMOR-AFECTO.

§ PERDIDA DE AUTOESTIMA.

§ PROBLEMAS DE AUTOREALIZACION.
 

1.- TRASTORNOS PSIQUIATRICOS

Los trastornos psiquiátricos más frecuentes que acometen a lo largo de este procedimiento terapéutico son:

ANSIEDAD:

Estado emocional desagradable en el que existen sensaciones de peligro amenazador caracterizado por malestar, tensión o aprensión. Se acompaña de un patrón característico de descarga del SN Autónomo, ­ fR, palidez, sequedad de boca, ­ sudoración... Suele presentarse como consecuencia de situaciones traumáticas y permanece desde antes del TMO hasta mucho tiempo después. También puede originarse por el dolor físico incontrolado.
DEPRESION:
Alteración del estado de ánimo caracterizada por tristeza, inhibición, sentimientos de culpa y pérdida del impulso vital. Casi siempre relacionada con la vivencia de la enfermedad, gravedad, aislamiento, dureza de los tratamientos. También puede aparecer una depresión endógena preexistente o relacionarse el trastorno con el efecto de algunos fármacos (corticoides). Como consecuencia de la depresión puede aparecer anorexia.

SINDROME DE PRIVACION SENSORIAL:

Puede aparecer con menor frecuencia y es un trastorno asociado con la disminución o ausencia de estímulos externos; provocados en las largas hospitalizaciones por los periodos de aislamiento, la restricción del cAontacto con los seres queridos, las alteraciones de los sentidos (gusto, olfato, olor... ) y los trastornos del sueño. Las manifestaciones clínicas son múltiples pero en general se traducen en cambios de comportamiento y trastornos de la conducta.
 

2.- TRASTORNOS PSICOLOGICOS

Es muy importante identificar los trastornos psicológicos y prescribir el tratamiento adecuado, pero probablemente es mucho más importante PREVENIR SU APARICION.
Los trastornos más importantes son:

2.1.- ALTERACION EN SU SEGURIDAD PSICOLOGICA:

La ansiedad y el estrés por lo desconocido se manifiesta por el miedo (a no recuperarse, a morir, a la posibilidad de sufrir dolor), por la dificultad para expresar sentimientos y principalmente por la posibilidad de sufrir un rechazo al trasplante.

En este último capítulo nos encontramos cuando ya ha terminado el proceso de TMO y comienzan a surgir complicaciones que hacen necesario de nuevo el ingreso en el Hospital. Aquí aparece un aumento de la ansiedad, pues es algo con lo que no se contaba. Los pacientes comienzan a presentar comportamientos exigentes, escasez de colaboración, escasa tolerancia a las contrariedades, irritabilidad e incluso conductas agresivas y hostiles.

TRATAMIENTO:

§ Escucharle.
§ Proporcionar seguridad en los cuidados y una pronta solución de los problemas.
§ Promover el bienestar y la comodidad.
§ Proporcionar un mínimo de intimidad.
§ Recordar las preferencias individuales (respetar creencias...).
§ Promover el sentido de la independencia.
§ Dirigirnos al especialista adecuado (psicólogo, asistente social...).

2.2.- TRASTORNOS DE LAS NECESIDADES DE AMOR-AFECTO

Las principales manifestaciones de estos trastornos son los cambios en las relaciones personales (inefectivas) y expresiones verbales y no verbales de los sentimientos (de culpa, ansiedad...).

TRATAMIENTO:

§ Fomentar el contacto personal.
§ Alentar la expresión de cariño por parte de la familia.
§ Animar a la familia a participar en el autocuidado

2.3.- PERDIDA DE AUTOESTIMA

Aparece como resultado de la pérdida de autonomía, de la alteración de la imagen corporal y del cambio en el desempeño de sus roles. A veces, surge como consecuencia de una actitud sobreprotectora por parte de la familia o del personal sanitario.

Las principales manifestaciones son:

§ Ausencia de voluntad en el autocuidado.
§ Excesiva dependencia hacia la familia y el personal.
§ Conductas regresivas (vuelta a comportamientos infantiles).

TRATAMIENTO:

§ Autoconcepto positivo  ® problema transitorio.
§ Evitar juicios de valor.
§ Comunicar nuestros deseos de comprensión.
§ Mantener una actitud de confianza mutua.
§ Fomentar (siempre que sea posible) la toma de decisiones y elecciones sobres sus cuidados.
§ Ayudar a mantener y enriquecer su identidad personal durante el periodo de hospitalización.

2.4.- PROBLEMAS DE AUTORREALIZACION

La restricción prolongada de actividad por el aislamiento y la falta de alternativas puede conducir a la desesperanza.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:

§ Ausencia de proyectos futuros.
§ Expresión verbal de  vida truncada.
§ Aburrimiento, falta de iniciativa.

TRATAMIENTO:

§ Animar a la planificación de actividades a corto plazo.
§ Fomentar actividades creativas.
§ Mantener una actitud positiva.
 

3.- APOYO PSICOSOCIAL

Aunque el tratamiento es competencia sobre todo del personal sanitario (médico-enfemería) de la UNIDAD DE TMO, el apoyo psicosocial debe entenderse como una LABOR DE EQUIPO en la que se ve implicado el personal médico (pediatras, oncólogos, psiquiatras...) personal de enfermería de otras unidades (10 Dcha/A) y otros profesionales (psicólogos, asistentes sociales...).

Debe haber un intercambio constante de información entre todo el personal implicado, de esta forma podemos trasmitir al niño y su familia una imagen de  UNIDAD, SEGURIDAD, COMPETENCIA y DISPONIBILIDAD.

Dentro del apoyo psicosocial es fundamental.

1. INFORMACION Y EDUCACION DEL PACIENTE Y SU FAMILIA Y PREPARACION PARA     LOS ACONTECIMIENTOS FUTUROS (¯ ansiedad).

2. IMPLICACION TOTAL DEL NIÑO Y LA FAMILIA EN EL PROCESO TERAPEUTICO             (autocuidado).

3. ADIESTRAMIENTO Y APOYO AL PERSONAL DE ENFERMERIA. El personal de enfermería es el que establece un vínculo más estrecho, profundo y prolongado con estos pacientes.

En ocasiones, el personal de enfermería, adopta actitudes similares a las de los familiares. Por ello, es muy importante que este personal reciba adiestramiento en el manejo psicológico de estos pacientes, pero, es incluso más importante que se trate de personas con capacidad afectiva, vitalistas, positivas y seguras.

Este personal constituye un grupo de alto riesgo psicológico por lo duro de su función y los compromisos afectivos que se establecen en el desarrollo de la misma.

Es muy recomendable la reunión en equipo para:

Intercambiar opiniones.
Aliviar tensiones.
Aclarar dudas, etc.
 

BIBLIOGRAFIA:

ONCOHEMATOLOGIA PEDIATRICA. Dr. Muñoz. Dr. Madero. Año 1.998.
ENFERMERIA ONCOHEMATOLOGICA. Eulalia Juvé Udina. Ed. Masson. Año 1.996.
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA EN NIÑOS. Dr. Madero. Dr. Muñoz. Año 1.993.
CONSIDERACIONES PSICOSOCIALES SOBRE LA ONCOLOGIA PEDIATRICA. Dr. J. de Leon. Año 1.985.
FACTORES PSICOSOCIALES INTERCONSULTA PSIQUIATRICA Y ENFERMEDAD                ONCOLOGICA EN EL NIÑO: ESTUDIO RETROSPECTIVO EN EL HOSPITAL RAMON Y        CAJAL.. Dr. San Sebastian Cabanes. Dr. Herraez Martín de Valsameda. Dr. López Gómez. Dra. C. Gundín. Año 1.992.
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED.  (EICH)
 

1.- DEFINICION (ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED).

Es un concepto anatomopatológico y está producido por una incompatibilidad entre donante y receptor en determinados antígenos HLA.

HLA ® Antígeno leucocitario humano responsable de la compatibilidad en trasplantes alogénicos.

2.- PATOGENIA.

Si existe una disparidad genética entre el sistema HLA del donante y del receptor, se activan los mecanismos inmunológicos que conducen al EICH.

Los linfocitos T inmunocompetentes de la médula ósea trasplantada encuentran extraños los Ag de histocompatibilidad del receptor (si el trasplante no es HLA idéntico) y atacan determinados órganos y sistemas, produciendo un deterioro en la función de los mismo.

3.- CLINICA.

3.1.- Forma aguda:  Aparece dentro de los 1º 100 días post-trasplante.
   Organos diana: piel, hígado, tracto gastrointestinal.
   Hay varios grados de severidad. Del I al IV (Diapositiva pag 325)      (Dr. Muñoz año 98).
 
3.1.a. Afectación cutánea:  Suele ser la 1ª manifestación. Puede ir desde un rash maculopapuloso pruriginoso hasta una epidermiolisis ampollosa masiva.
 
3.1.b. Afectación hepática: 2º orden de frecuencia. La forma más habitual es la ictericia colestática. Se observa una elevación de la bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina y pueden alterarse las transaminasas. La evolución a insuficiencia hepática grave con encefalopatía, es posible pero poco probable.

3.1.c. Afectación del tracto
         gastrointestinal:  Nauseas, vómitos, diarrea acuosa. Otras manifestaciones: afectación del estado general, fiebre, pérdida de peso, eosinofilia, retraso en la reconstitución inmunológica,  anemia, trombocitopenia, afectación ocular: fotofobia, conjuntivitis hemorrágica.

3.2.- Forma crónica:  Aparece a partir  de los 100 días del TMO. Frecuente en el T.alogénicode M.O. Aproximadamente la desarrollan de un 25 a un 40%  de los receptores. Afecta fundamentalmente a: piel, boca, hígado, ojos, tracto respiratorio, sistema neuromuscular y tracto gastrointestinal.

3.2.a. Afectación cutánea:  Liquen plano 80%. Fibrosis dérmica y subcutánea,   alopecia, afectación de uñas, disminución de sudoracion
 

3.2.b. Afectación hepática:  Es rara.

3.2.c. Afect. gastrointestinal:   Disfagia, dolor retroesternal, dolor abdominal, diarrea. Boca: aparición de estrías blancas con apariencia de liquen plano, sequedad de boca.

3.2.d. Afectación ocular:  queratoconjuntivitis seca, quemazon, irritación y fotofobia

3.2.e. Afectación pulmonar:  bronquiolitis obliterante, neumonía intersticial linfoide, fibrosis pulmonar.

3.2.f. Afectación genitourinaria:  vaginitis y estenosis vaginal.
 

4.- TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.

"VIGILAR ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y CONTROL DE CTES (Fc, FR, TA, Tª)"

PIEL:   Valoración del estado de la piel.
Higiene y cuidados de la piel (aplicar aceites y evitar sustancias con detergentes). Aplicación por vía oral o tópica de esteroides y/o antihitamínicos si prurito. Colchón antiescaras en episodios largos.
Protección de zonas con tendencia a ulcerarse. En descamaciones dolorosas aplicar tratamiento médico (analgesia y/o soluciones al 1%. de sulfato de zinc y/o cobre). Vigilar la aparición de fiebre.

OCULAR: Promover medidas higiénicas para evitar infecciones oculares. Aplicación del tto. médico (lágrimas artificiales).

OROFARINGE:  Higiene bucal constante.
   Hidratación de labios con cremas.
Administración por medio de enjuagues de soluciones analgésicas (solución de mucositis: contiene lidocaina entre otros componentes) y/o  bicarbonatadas).Administración de líquidos para evitar la deshidratación de las mucosas.

GASTRO-INTESTINAL: Evitar desnutrición y deshidratación por diarreas y vómitos.
   Vigilar peso y balance hídrico.
   Vigilar alimentación (exenta de verduras crudas y frutas con piel      fina). Esto se mantiene durante el proceso de TMO y post-TMO.
   Higiene perianal después de cada deposición.
   Vigilar aparición de fisuras anales  .
   Vigilar aparición de fiebre.

HEPATICO:  Vigilar la aparición de ictericia.
Valorar dolor hepático: intensidad e irradiación (cuadrante sup. dcho abdominal).
   Vigilar la aparición de hemorragias.
   Promover la relajación del paciente.
   Administración del tto. médico (analgesia).

RESPIRATORIO: Vigilar coloración de uñas y labios.
   Vigilar la dificultad y frecuencia respiratoria.
   Medir SAT O2 (con pulsioxímetro y administración de oxigenoterapia si es    preciso.
   Vigilar aparición de fiebre.

GENITO-URINARIO: Vigilar DISURIA y POLAQUIURIA.
   Vigilar HEMATURIA (LABSTIX).
   Vigilar coloración de la orina.

TTO. MEDICO:  Analgésicos.
   Corticoides.
   Ciclosporinas.
   ATB.
   Nutrición enteral y parenteral.
 

5.- EVOLUCION Y PRONOSTICO.
 

 5.1.- En el EICH agudo

  Los actuales tratamientos sólo dan resultado en un 30-70 % de pacientes.
  Son factores de mal pronóstico:

    Inicio precoz.
    Enfermedad intestinal grave.
    Histoincompatibilidad donante-receptor.
    Fracaso renal.
La falta de respuesta al tratamiento comporta un gravísimo riesgo de mortalidad a corto y medio plazo.

 5.2.- En el EICH crónico:

  El porcentaje de curación está entre 42-48%.
  Son factores desfavorables:

    Presentación progresiva.
    Lesiones cutáneas de tipo liquenoide.
    Niveles de bilirrubina elevados.
    Pancitopenia persistente.
    Escasa o nula respuesta al tratamiento después de 9 meses.

  Si no presentan estos factores existe un 70% de probabilidad de supervivencia.
  Si presentan 2 o más, un 20%.

 Puede aparecer forma aguda o crónica, pasar de una a otra y/o las dos.
 
TRASTORNOS PSICOLOGICOS DEL NIÑO EN EL POST T.M.O.
 
 

TRASTORNO TMO TRATAMIENTO
Alteraciones en su seguridad psicologica - Escucharle- Proporcionar seguridad en los cuidados y pronta solución a sus problemas- Promover el bienestar y comodidad- Proporcionar un minimo de identidad- Recordar preferencias individuales (creencias, etc.)- Promover independencia- Dirigirnos al especialista adecuado
Trastornos en la necesidad Amor - Afecto - Omentar el contacto personal- Alentar la expresion de cariño familiar- Animar a la familia a participar en autocuidado- Facilitar visitas de hermanos, primos, amigos, etc.
Perdida autoestima PREVENTIVO- Autoconcepto positivo: problema transitorio- Evitar juicios de valor- Comunicar nuestros deseos de compresión- Mantener una actitud de confianza mutua- Fomentar (siempre que sea posible) la toma de decisiones y elecciones sobre sus cuidados- Ayudar a mantener su identidad personal
Problemas de autorealizacion - Animar a la planificacion dde actividades a corto plazo- Fomentar actividades creativas- Mantener una actividad positiva
 
 

 
APOYO PSICOSOCIAL
 
 

LABOR DE EQUIPO MEDICOS (Pediatras, Oncólogos, Psiquiatras)
 PERSONAL ENFERMERIA (Enfernmeras, Auxiliares de Enfermeria)
 OTROS PROFESIONALES (Psicólogos, Asistentes sociales...)
 INTERCAMBIO E INTERRELACION CONSTANTES  à Para transmitir:  UNIDADCOMPETENCIASEGURIDADDISPONIBILIDAD
ACTUACIONES FUNDAMENTALES INFORMACION / EDUCACION / PREPARACION (NIÑO Y FAMILIA)
 IMPLICACION EN EL PROCESO TERAPEUTICO (NIÑO Y FAMILIA)
 APOYO / ADIESTRAMIENTO DEL PERSONAL

ASPECTOS PSICOSOCIALES POST-TMO
 

1. TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
2. TRASTORNOS PSICOLOGICOS
3. APOYO PSICOSOCIAL

 
 
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
 

ANSIEDAD
 DEFINICION
 PERMANECE DESDE ANTES DE TMO HASTA MUCHO DESPUES
 TRATAMIENTO
 MEDICO à ANSIOLITICOS
 ENFERMERIA à FUNDAMENTALMENTE APOYO  - INFORMACION
DEPRESION
 DEFINICION
 RELACIONADA CON LA VIVENCIA DE LA ENFERMEDAD
 TRATAMIENTO
 MEDICO à ANTIDEPRESIVO
MENOR FRECUENCIA à SINDROME DE DEPRIVACION SENSORIAL
 TRATAMIENTO
 FOMENTAR Y FACILITAR EL CONTACTO CON SU MEDIO SOCIAL ANTERIOR.
 SATISFACER NECESIDADES BASICAS ALTERADAS